❶Descriere generală

Durerea de spate care coboară sau nu, pe unul dintre membrele inferioare, este cea mai întâlnită acuză a pacienților cu durere cronică care se prezintă la consult de terapia durerii.

Această durere de zona lombară ( lombalgie)  este una din cauzele majore ale concediilor de boală în țările puternic industrializate din Europa de vest şi SUA.

❷Cauze și simptome

Cauze :

• Efort fizic sau stres mecanic repetitiv
• Traumatisme
• Leziuni de nerv
• Artroza
• Dureri post-chirurgicale
• Fibromialgie
• Osteoporoză
• Infectii
• Cancer
• Stres

 

Simptome:

• Durere cu senzație de înjunghiere/ electrocutare/ presiune
• Rigiditate musculară
• Incapacitate funcțională
• Oboseală
• Alterare stare psiho-emoţională
• Sensibilitate crescută la atingere
• Deprivare de somn

 

Durerea poate apare spontan, ca urmare a unui efort, traumatism, sau insiduos, cu simptome care să avanseze gradual printr-un mecanism de stres mecanic sau asociate unor boli degenerative spinale, unor metastaze tumorale sau boli infecțioase . Se poate resimții ca o înjunghiere, ca o senzație de “electrocutare” sau febră musculară, cu rigiditate musculară și senzație de presiune.

Uneori când apare o disfuncție a sistemului nervos, durerea se poate resimți ca o senzație de amorțeală, arsură sau furnicături – caz în care se numește durere neuropată.

Durerea este cauzată de inflamații acute sau cronice ale musculaturii scheletice, ale coloanei vertebrale, ale ligamentelor, dar pot fii cauzate și de slăbirea discului dintre oasele vertebrale care poate hernia și inflama un nerv spinal în canalul vertebral sau la nivelul orificiului pe unde nervul iese din coloana vertebrală. Uneori discul se poate deshidrata sau poate suferii alte modificări degenerative și de asemenea să transmită durere.

Durerea asociată unui nerv spinal inflamat se cheamă nevralgie spinală. Dacă urmează traseul anatomic inervat de acesta, se numește radiculalgie, durere iradiată. Se poate resimți ca o „ înjunghiere”, senzație de „electrocutare” sau poate avea caracteristicile durerii neuropate ( arsură, amorțeală, furnicături), în funcție de severitate şi vechime.

Aceasta durere este asociată inflamației nervilor spinali lombari care inervează porțiuni anatomice diferite la nivelul spatelui şi al piciorului și formează nervul sciatic. Durerea de pe picior poate fii ameliorată de cele mai multe ori, prin infiltrații analgezice ghidate prin raze x/ct, ale nervilor spinali. Nervii care formează nervul sciatic sunt L4-S3.

 

❸Evaluări şi Investigaţii

• Consulturi de specialitate :

1. Neurologie  
2. Neurochirurgie
3. Reumatologie
4. Recuperare medicală
5. Terapia durerii

• Examinări imagistice :

1. RMN
2. CT
3. Radiografie

• Examinări electromiografice ( EMG cu/fără ac)
• Test DEXA – scintigrafie osoasa ( osteoporoză)
• Analize de sânge

 

Patologii şi diagnostice:

Traumatisme vertebrale, fracturi osoase, metastaze osoase,  sindrom miofascial ( contracturi musculare acute/cronice), herniere discală, artroză, osteoporoză, spondiloză, scolioză, cifoză, ş.a

Orice durere trebuie să fie investigată de către un medic specialist neurolog, neurochirurg, reumatolog sau terapia durerii.

Acesta poate efectua un consult clinic, din care să rezulte necesitatea continuării evaluării cu investigații imagistice ( RMN/CT) sau ale potențialului electric al nervilor ( EMG – electromiografie), osteodensitometrie precum şi alte consulturi interdisciplinare sau investigații.

Trebuie ținut cont de faptul că NU se tratează rezultatele investigațiilor, ci pacientul cu simptomatologia lui, și aici pot intervenii modificări ale tratamentului, cât mai specific și adaptat fiecărui pacient în parte. Cele mai grave suspiciuni ( cancer- metastaze) trebuie eliminate primele.

De asemenea între indicația chirurgicală sau tratamentul conservator non-chirurgical trebuie să existe o balanță de riscuri și beneficii în care posibilele boli cronice deja prezente precum si eventuale complicaţii ale tratamentului să fie luate în considerare. 

 

❹Tratament

• Repaos şi evitare eforturi
• Fiziokinetoterapie
• Terapie manuală
• Medicatie analgezică :

 

1. Medicamente analgezice non-antiinflamatorii: Paracetamol, Algocalmin
2. Medicamente antiinflamatorii : Ibuprofen, Diclofenac
3. Medicaţie neuropată : Gabalina, Pregabalina, Duloxetina
4. Medicaţie opioidă slabă: Codeina, Tramadol
5. Plasturi transdermici: xilină, mentă

 

• Infiltrații transforaminale epidurale analgezice ( cu anestezic local și antiinflamator) sub ghidare imagistică
• Terapia punctelor trigger
• Proloterapie
• Chirurgie: neurochirurgie, ortopedie

 

 

Tratamentul poate fii conservator ( recuperare medicală, fizioterapie și/sau medicație), minim intervențional ( infiltrații) sau chirurgical.

În funcție de specificul leziunii, după evaluare medicală, se poate indica un regim de repaos  şi/sau de fiziokinetoterapie care să ducă la ameliorarea simptomatologiei, efectuat atât într-o instituție de sănătate cât şi la domiciliu pe perioada nedeterminată. În paralel, medicația antiinflamatorie, analgezică sau pentru relaxarea contracturilor musculaturii paravertebrale si lombare poate fii de asemenea eficientă, însă nu trebuie administrată pentru perioade lungi de timp, din cauza efectelor secundare.

Tipul de tratament va fii indicat în urma evaluărilor multidisciplinare, în funcție de tipul, severitatea simptomelor și vechimea leziunii precum și de comorbiditățile și starea biologică a pacientului. Procedurile indicate astfel, efectuate strict sub ghidare imagistică; ecografie, fluoroscopie, sau computer-tomograf au scopul de a maximiza eficienţa şi a minimaliza riscurile asociate tratamentului.

**

Pentru durerea de spate care coboară pe picior ( lombosciatalgie / radiculalgie  ) se indică ca tratament conservator minim-intervențional infiltrațiile transforaminale epidurale cu anestezic local si antiinflamator. Aceste înțepături sunt efectuate de către medicul de terapia durerii sub ghidare fluoroscopică sau CT cu injectare de substanță de contrast pentru a confirma poziția corectă a acului înainte de a injecta medicația analgezica. Efectul anestezicului local apare în primele 30 de minute şi dispare după aproximativ 2- 4 ore, urmând ca antiinflamatorul să acționeze în primele 2 săptămâni după infiltrație.

Tot pentru durerea de spate se pot efectua injecții la nivelul musculaturii cu anestezic local şi antiinflamator ( terapia punctelor trigger) sau se poate injecta glucoză concentrată ( 15-33%)( proloterapie) cu scopul de a produce o inflamaţie care să promoveze factori de creștere cu scopul de a  regenera țesuturile din zona lezată. Infiltrațiile cu substante vâscoelastice pot avea şi ele un rol( acid hialuronic cu sau fără factori de crestere, sau PRP).

Durerea localizată deasupra feselor care nu iradiază poate să necesite alte proceduri în funcție de caracteristicile acesteia. În funcție de sursa durerii unele dureri de spate localizate nu se vor putea ameliora decât parțial cu tratamentul conservator.

În anumite cazuri atent selecționate, refractare la tratamentul conservator și chiar la cel minim-intervențional se poate proceda la ablația prin radiofrecvență a rădăcinilor nervilor inflamați sau neurostimulare medulară.

 

Infiltrație transforaminală epidurală analgezică sub control fluoroscopic ( raze X) pentru nevralgie spinală asociată unei hernieri discale.

 

 

 

 

 

 

Bibliografie:

1. Lo Bianco G, Tinnirello A, Papa A, et al. Interventional Pain Procedures: A Narrative Review Focusing on Safety and Complications. Part 1 Injections for Spinal Pain. J Pain Res. 2023;16:1637-1646. Published 2023 May 18. doi:10.2147/JPR.S402798
2. Huygen F, Kallewaard JW, van Tulder M, et al. „Evidence-Based Interventional Pain Medicine According to Clinical Diagnoses”: Update 2018. Pain Pract. 2019;19(6):664-675. doi:10.1111/papr.12786